小儿哮喘的发病机理有必要重新认识

发布时间：2022-02-06 14:31:42

　　原创 上海儿童医学中心殷勇 呼吸天使

　　世界哮喘日是由世界卫生组织推出的一个纪念活动，其目的是让人们加强对哮喘病现状的了解，增强患者及公众对该疾病的防治和管理。1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会议的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会与欧洲呼吸学会代表世界卫生组织提出了开展世界哮喘日活动，并将当天作为第一个世界哮喘日。从2000年起，每年都有相关的活动举行，但此后的世界哮喘日改为每年5月的第一个周二，而不是12月11日。

　　哮喘是全球最常见的慢性疾病之一，据估计，全球每20个人中就有1个患有哮喘，约计3亿人。估计中国哮喘患者近2000万。哮喘是一直以来十分引人关注的全球公共健康问题，也是儿童期最常见的慢性疾病，如不积极治疗，儿童哮喘中约1/3-1/2的人可迁延至成人。现今很多国家哮喘发病率超过10%，我国哮喘近年来持续增长，发病情况也不容乐观。中国儿科哮喘协作组于1988-1990年抽样调查中国0-14岁儿童哮喘的患病率为0.11-2.03%,平均0.91%。时隔10年后2000年再次进行同样调查，初步摸清了我国城市儿童哮喘“二年患病率”（近两年有哮喘发作的比例）为0.5-3.34%，全国平均为1.54%。全球多国参加的国际儿童哮喘和过敏性疾病研究（ISAAC）对13-14岁儿童的调查结果显示中国情况为：中国香港哮喘患病率为10.1%，内地平均为2.0%。特应性（过敏性疾病）发生率也是中国香港（41.2%）高于北京（23.9%）或广州（30.8%）。虽遗传背景相同，而环境因素可能是导致同一种族中不同人群患病率不同的重要原因。由于中国幅员广大、地域辽阔、地势高低、人口密度、生活环境等相差较大，所以全国不同地区城市儿童哮喘患病率不同是符合客观规律的。据对北京、广州、上海等城市的调查显示，哮喘患者获得正规治疗的仅占1%。在一年内，有33%病人看过急诊，16%曾住院，25%（20%）仍有缺勤（缺课），42%从未做过肺功能监测，哮喘控制情况不能令人满意。各地成人及儿科的呼吸及哮喘专家、医务人员一起，正在为哮喘患者的康复努力艰苦地工作，病人只要通过及时正确的诊断，进行以吸入糖皮质激素为主的长期规范化治疗和管理，哮喘是完全可以控制的，哮喘患者完全可以拥有一个健康和丰富多彩的生活。

　　2021世界哮喘日的主题是“揭示哮喘的误区（Uncovering Asthma Misconceptions）”。目的就是希望消除医务人员和哮喘儿童家长对哮喘的不正确的认识，比如“哮喘平时不严重，不需要治疗”、“等孩子长大，哮喘自然就会好”、“哮喘控制，就可以马上停药”、“哮喘药物影响生长发育”等，这些错误的认识严重影响到了哮喘规范治疗，继而影响到了哮喘的长期控制，造成哮喘儿童生活质量下降。

　　全国儿科呼吸专家，近期制定了《中国儿童哮喘行动计划“百问百答”》，希望通过简单的问答树立正确的观念，加强哮喘的管理，使每一位哮喘儿童都能达到良好控制。这一“内部资料”我们分期介绍给大家，希望大家“广而告之”，造福更多的哮喘儿童。

　　01 什么是哮喘？

　　支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。支气管哮喘的病因复杂，个体差异很大，其症状又以非特异表现为主；有时仅一种临床症状突出如慢性咳嗽或仅有胸闷表现而不存在喘息等，给哮喘诊断带来一定困难。

　　故当儿童因接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关因素而出现上述呼吸道症状时，以及可闻及以呼气相为主的哮鸣音时，应高度怀疑哮喘。

　　典型的哮喘患者可通过支气管舒张试验证实存在气道可逆性广泛气流受限；不典型哮喘患者存在气道高反应性，表现为支气管激发试验阳性。

　　02 哮喘会遗传吗？

　　哮喘是一种具有遗传倾向的异质性疾病，有一定的家族聚集发病倾向，哮喘家族史是早已公认的哮喘发病的高危因素。有报道称父母中一方有哮喘的儿童，概率为20%会患哮喘，患病率较其他儿童高2-5倍；父母双方均患有哮喘的儿童约50％发病。

　　有遗传过敏体质的人并不一定会患哮喘，因为哮喘发病是遗传与环境共同作用的结果，环境因素在哮喘发病中起着重要作用，如接触环境中过敏原如螨虫、霉菌和花粉等、烟草暴露和环境污染及出生后免疫耐受建立时的各种环境因素对哮喘发病均有影响。2020年GINA中指出空气污染与全球13%儿童哮喘发生有关。

　　虽然具有哮喘家族史的儿童哮喘患病可能性增高，但避免环境因素，加强对哮喘疾病的认识，使哮喘可预防可控制。

　　03 儿童支气管哮喘有哪些类型？

　　根据症状分类：

　　（1）典型的支气管哮喘：患儿以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要表现，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作。

　　（2）不典型的哮喘：

　　①咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽持续>4周，常在夜间（或）清晨发作或加剧，以干咳为主，抗生素治疗无效，抗哮喘治疗有效。

　　②胸闷变异性哮喘（CTVA)：胸闷或长叹气持续或反复发作≥8周，且以胸闷为唯一或主要的临床表现，无喘息、气急、慢性咳嗽等典型哮喘的症状。

　　③隐匿性哮喘：无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高。

　　按诱发因素分类：

　　①感染诱发的哮喘：多数为呼吸道病毒感染引起，是年幼儿哮喘发作的主要诱发因素。

　　②过敏性哮喘：患儿接触过敏原诱发的哮喘。

　　③运动性哮喘：指运动后发生的急性、暂时性支气管痉挛和气道阻力增高的病理状态。

　　④肥胖性哮喘：体重控制不当过度肥胖导致的哮喘。

　　⑤阿司匹林及药物诱发性哮喘：应用某些药物而引起的哮喘发作（儿童相对少见）。

　　04 儿童哮喘与成人哮喘有何不同和联系？

　　年幼儿哮喘主要由呼吸道感染诱发，随年龄增长过敏原诱发哮喘增多；运动性哮喘在儿童也较成人多见。为诊断哮喘可逆性的气流受阻所用的肺功能检测方法要根据不同年龄进行选择。预后与成人哮喘不同：儿童由于免疫功能不完善，肺及气管支气管发育不成熟，哮喘发病率高于成人，但经过规范化治疗，随着感染减少和肺功能的发育等因素，60%的哮喘患儿在青春期症状消失，但有些患者在成人期可能重新出现。消除错误地认为哮喘是儿童期疾病，随着年龄的增长疾病会自愈；相反如果儿童哮喘不正确诊断，不早期正规治疗，儿童哮喘可以影响肺发育，尤其是多重过敏的重症哮喘80-90%可以发展成为成人哮喘，成年后慢性阻塞性肺病（COPD）发生率明显增高。

　　05 儿童哮喘有哪些临床特点？

　　儿童哮喘有以下几个临床特点：

　　1. 常表现为喘息、咳嗽、气促、胸闷。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：1）诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈活动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；2）反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；3）时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；4）季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；5）可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。

　　2. 患儿多有湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史。

　　3. 慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征，哮喘发作时最常见的体征是呼气相哮鸣音，中、重度哮喘发作时双肺弥漫的响亮的呼气相哮鸣音，当哮喘急性发作特别严重时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音减弱或消失（“沉默”肺），此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。

　　4. 哮喘百痛丹哪里有卖患儿肺功能变化的明显特征是可变性呼气气流受限和气道反应性增高。

　　06 儿童哮喘如何诊断？

　　哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。

　　1. 反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和 (或)凌晨发作或加剧。

　　2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。

　　4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

　　5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项:(1)证实存在可逆性气流受限:①支气管舒张试验阳性:吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200μg-400μg）后15min第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in 百通丹是药还是保健品 the first second，FEV1)增加≥12%;②抗炎治疗后肺通气功能改善:给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4~8周，FEV1增加≥12%;(2)支气管激发试验阳性;(3)最大呼气峰流量(peak expiratory flow, PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。符合第1~4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。

　　07 婴幼儿期的反复喘息会发展为哮喘吗？

　　婴幼儿期反复喘息患儿较多，其中部分患儿可能哮喘。从喘息的儿童中识别出可能有部分患儿可能会发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效早期干预是必要的。

　　婴幼儿反复喘息常见的原因包括：

　　（1）呼吸系统疾病：支气管炎、毛细支气管炎、肺炎（感染性/吸入性）、闭塞性细支气管炎、支气管内膜结核、支气管扩张症、气管/支气管软化、支气管肺发育不良、发育畸形（气管狭窄、气管食管瘘、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化等）、哮喘、支气管异物及肿瘤（气道内占位或气道外压迫）；

　　（2）消化系统疾病：胃食管反流、气管食管瘘等；

　　（3）心血管疾病：血管环畸形及异常走形的血管、先天心脏病等。

　　儿童哮喘多起始于3岁前，目前尚无特异性的检测方法和指标可作为婴幼儿喘息儿童哮喘诊断的确诊依据。哮喘预测指数也可预测婴幼儿喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。

　　哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：（1）父母有哮喘史；（2）经医生诊断为特应性皮炎；（3）有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：（1）有食物变应原致敏的依据；（2）外周血嗜酸性粒细胞≥4%；（3）与感冒无关的喘息。如果哮喘预测指数阳性，建议按照哮喘规范治疗。但须定期进行评估。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，定期随访有利于病情转归的观察。

　　08 6岁以下儿童的哮喘如何诊断？

　　6岁以下喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断:

　　(1)多于每月1次的频繁发作性喘息；

　　(2)活动诱发的百痛丹的功效咳嗽或喘息；

　　(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；

　　(4)喘息症状持续至3岁以后；

　　(5) 抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。

　　由于此年龄组患儿可逆性气道阻塞的客观指标不易获得，对此年龄组的儿童如果怀疑哮喘诊断，可以尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如治疗4-8周无效要考虑进一步诊断评估；如治疗有效，3-6个月重新评估，如除外可能引起反喘息的其他疾病，停用哮喘治疗药物后再次喘息，可以明确哮喘诊断。

　　09 什么是咳嗽变异性哮喘？

　　咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）是一种以咳嗽为唯一或主要症状，咳嗽病程＞4周，不伴喘息的特殊类型的哮喘。最大的特点就是“只咳不喘”，但发病机理与典型支气管哮喘一致，都是一种慢性气道炎症性疾病，也是儿童慢性咳嗽常见原因。

　　临床主要表现为咳嗽，指南定义咳嗽变异性哮喘为：（1）咳嗽持续＞4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴喘息；（2）临床上无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）≥13%；（6）个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。1~4项为诊断的基本条件。

　　治疗上在临床中一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入性糖皮质激素和（或）白三烯受体拮抗剂治疗，治疗时间往往不少于8周。而对于大部分CVA在经过上述规范治疗后可以得到缓解，但少部分会可能进展为典型支气管哮喘。

　　10 儿童哮喘要注意与哪些疾病相鉴别？

　　儿童哮喘在临床常常与以下疾病鉴别：

　　1）引起气道管腔异常的疾病：如喉和/或气管解剖结构异常、气管软化、血管环压迫等。这类疾病引起喘息以吸气性喘鸣的为主，对支气管扩张剂无明显反应，大部分出生不久即出现症状。

　　2）异物吸入：气道异物的高发年龄为1~3岁。鉴别要点：多有吸入异物和呛咳史，喘息为持续性，肺部多为局限性吸气相喘鸣音，影像学有支气管异物征象，胸部CT对异物提示的敏感性和特异性高。纤维支气管镜检查可发现及取出异物。对于持续喘息，咳嗽，经抗哮喘、抗感染治疗不佳，要考虑气道异物可能。

　　3）支气管淋巴结结核和支气管结核：表现为局部、固定喘鸣，而非哮喘的广泛、多变的喘鸣，同时可伴有结核感染症状，儿童要注意询问家庭成员结核接触史。

　　4）闭塞性细支气管炎，表现为持续性喘息、活动不耐受，支气管舒张剂无效，胸部CT提示马赛克征象等。

　　5）少见或罕见引起喘息疾病：变应性支气管肺曲霉菌病、嗜酸细胞性多血管炎多以喘息为首发，且多表现为难治或重症哮喘，故对于难治和重症哮喘患儿，也应考虑到是否存在这两种疾病。伴有反复感染的，应注意免疫缺陷、纤毛不动综合征、囊性纤维化等。

　　殷勇 主任

　　殷勇主任医师，硕士研究生导师，上海儿童医学中心呼吸科主任，上海儿童医学中心儿童睡眠障碍诊治中心副主任。

　　国家儿童医学中心呼吸专科联盟共同主席，中华医学会儿科分会呼吸学组委员，中华医学会儿科分会呼吸学组呼吸免疫协作组组长，国家远程医疗与互联网中心中国儿童哮喘行动计划专委会副主任委员，中国研究型医院学会儿科分会委员，中国医促会过敏科学分会委员，中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会委员，上海市医学会儿科分会委员，上海市医学会变态反应专科分会委员，上海市医学会儿科分会呼吸学组组长，上海医师协会儿科分会委员，上海医师协会医学科普分会委员。

　　擅长儿童哮喘、慢性咳嗽、难治性肺炎、睡眠呼吸障碍和呼吸系统疑难疾病的诊治。

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